关于文城镇 文昌文城悦溪港式茶餐厅

“2.3”爆炸事故调查报告

2018年2月3日上午10点20分左右，位于文城镇文建四横路60号的文昌文成大悦喜喜港式茶餐厅发生爆炸，两名烤鸭师傅当场死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规的规定，文昌市人民政府于2018年2月5日依法成立了文城镇文昌市文城大悦城港式茶餐厅“2.3”爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，确定了事故性质，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。现将有关情况通报如下：

一、事故基本情况

（1）事故时间：2018年2月3日上午10点20分左右。

（2）事故地点：文城镇文建四横路60号商铺。

（3）事故发生单位：文昌文城西悦西溪港式茶餐厅。

4、事故类型：爆炸。

（五）事故人员伤亡：2人死亡。

（六）死亡人员信息：1.李双阳，男，41岁，户口所在地：河南省周口市沈丘县直播带货，身份证号：**************3855；

2、杨康，男，30岁，户口所在地：山西省杞县，身份证号码：****************3519。

（七）直接经济损失：直接经济损失292万元。

2.事故单位情况

文昌文成欢乐西溪港式茶餐厅（以下简称茶餐厅），类型：个体工商户，社会统一信用代码：92469005MA5T2LFJ1U，登记日期：2017年12月14日。

茶馆经营者：王建，文昌市东郊镇人，身份证号：****************3256。

茶馆实际投资人：王长武，男，44岁，文昌市东郊镇人，身份证号：*************3232。

茶餐厅实际投资人：潘照基，男，50岁，中国香港人，港澳居民来往内地通行证：H0515787301。

截至爆炸发生的2018年2月3日，该茶餐厅尚未取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》和《食品经营许可证》。

3. 烤鸭炉和火块

1. 烤鸭炉及火砖的制作

烤鸭炉由有烤炉制作经验的烤鸭师傅李双阳亲自设计、指导经典笑话，于2018年1月25日完成；火塞由李双阳制作，广州市威宝厨房设备有限公司加工。2018年1月31日经典笑话，茶餐厅收到了定制的火塞，安放在烤鸭炉口处。

（二）烤鸭炉及挡火装置的形制和结构

烤鸭炉为落地式两层结构（长、宽、高分别为2000×2000×2400mm），上层为整体钢板焊接烧烤炉（高、深、宽分别为1100×1500×1200mm），炉体上方两个吊挂式烤鸭用钢管焊接固定在左右炉壁上，炉体底部中间对应钢管正下方设有矩形接油槽。烤鸭炉下层为两个并排摆放柴火的推拉柜，内部设有与炉体接油槽连接的不锈钢接油桶。炉体底部炉门开口尺寸（宽、高）为555×800mm，炉门底部距地面860mm。炉门与炉外均采用耐火砖砌筑，炉门外侧正上方设有排烟罩装置。 烤鸭炉是利用放置在炉门与集油槽之间的木柴(或木炭)燃烧、烤制鸭子。炉内烟气经炉门上部排出，经排烟罩风机抽出生活常识，炉内燃烧所需的新鲜空气由炉门下部补充。燃木烤鸭炉内的燃烧效果和温度，是由安装在炉门底部的“防火阀”控制的。事故烤鸭炉的防火阀采用2mm厚不锈钢板压制焊接而成。设计的不锈钢板防火阀由一个方拱形防火阀(长、宽、厚540×240×80mm)和两个镶嵌在防火阀空位的不锈钢块(长、高、厚205×125×60mm)组成，用于调节炉子的进风量。方拱形防火阀和两个块内填有耐火泥。

四、事故发生及救援情况

1. 事故发生的原因

2018年2月1日至2月3日，烤鸭炉处于调试阶段，没有售出任何烤鸭。2018年2月1日、2日，烤鸭师傅李双阳使用环保木炭对烤鸭炉进行调试，但烘烤温度达不到要求。2018年2月3日上午8时左右，烤鸭师傅李双阳使用荔枝木对烤鸭炉进行调试。上午10时左右，方拱火块出现冒泡异常现象，随后烤鸭炉发生爆炸，烤鸭师傅李双阳、杨康当场身亡。

（二）事故现场调查

茶餐厅入口附近的烤鸭灶玻璃展示窗全部碎裂，招牌下方一根装饰用方钢管因爆炸变形脱落；事故厨房内烤鸭炉基本完好；烤鸭炉内壁左右两侧、内侧、顶部均有明显油污、木炭溅洒痕迹，溅洒方向由炉门向炉膛方向；烤鸭炉前地面有大量钢化玻璃渣、灰尘、不锈钢挡火板及血迹谐音笑话，对面墙面有明显血迹等溅洒痕迹新品，墙面及墙角处凝结有灰黄色粉状泥浆；烤鸭炉方拱形挡火板主体（伸出室外）严重扭曲变形，接头焊缝全部开裂，两块不锈钢挡火板完好餐饮文室，未出现裂纹。

（三）事故救援情况

事故发生后，市委书记、市长立即对事故作出重要指示，要求深刻汲取事故教训，在全市开展安全大检查，依法查处事故，妥善处理善后事宜。王云副书记等市委、市政府领导第一时间赶赴现场，召开专题会议，研究部署事故救援和善后处理工作。省安监局领导接报后，率工作人员赶赴现场指导应急救援处置工作。

接到事故报告后，文城镇政府、市安监局、公安局、食药监局、宣传部、质监局、商务局、工商局、市公安消防大队等部门领导立即赶赴事故现场组织救援工作，120急救人员及时赶到开展救援。

（四）事故后续处理

2018年2月5日解压游戏，茶餐厅与死者杨康家属就民事赔偿达成协议，茶餐厅一次性支付92万元。2月7日，茶餐厅与死者李双阳家属就民事赔偿达成协议，茶餐厅一次性支付200万元。死者李双阳、杨康遗体已安葬，事故善后赔偿事宜已解决。

五、事故原因及性质

1. 事故直接原因

火块耐火泥填料检测结果为：湿密度1579kg/m³、水分25.44%；对方拱形火块（长×宽×厚：540×240×80mm、内空间长×高：420×130mm、板材厚度2mm、水体积：0.00675m³）进行检测，爆破压力值为1.0MPa。经现场勘察、分析，对检测结果进行分析，确定事故直接原因是：由于不锈钢火块采用含有大量水分的耐火泥填料，且未留疏水泄压孔，使用时密封焊接的不锈钢火块受热蒸发产生高温高压蒸汽，火块焊缝破裂，发生物理爆炸。

（二）事故发生的间接原因

李双阳和杨亢两人安全意识较弱，在方拱形防火屏障出现异常时并没有采取躲闪等自我保护措施。

（三）事故性质

事故调查组认定服务业，该事故为意外爆炸。

六、事故预防及纠正措施

（1）文昌文城西岳西溪港式茶餐厅要认真做好赔偿、安抚家属等后续工作，确保家属情绪稳定；对私自制造的不符合国家标准的烤炉要立即拆除；对茶餐厅内安全隐患进行全面排查治理绿色食品，确保安全。

2.认真吸取事故教训

各餐饮单位要认真组织各类工作落实安全操作规程演员的诞生，加大安全隐患排查治理工作力度，及时发现和消除安全隐患，加强安全生产教育培训，增强从业人员安全生产意识和自我保护能力，特别是要进一步加强各类厨房设备使用的安全监管，确保作业安全，避免此类事故再次发生。

3.严格落实预防措施

各乡镇、市场、部门要深刻汲取文昌文城西岳西溪港式茶餐厅“2.3”爆炸事故教训，在全市范围内开展餐饮、食品加工场所生产安全事故隐患排查整改专项行动，深入排查隐患，严格落实整改措施，确保社会安全稳定。

（四）市工商局、市公安消防大队、市食品药品监督管理局等部门要切实加强餐饮业发证发证管理，强化餐饮业事前、事中、事后监管，确保餐饮业安全、健康、有序发展。

文城镇文昌市文城西岳西溪港式茶餐厅“2.3”爆炸事故调查组

2018 年 4 月 27 日